Plano de Saúde Não Pode Limitar Sessões de Terapia para Autismo: o Que Diz o Tema 1.295 do STJ

Se o plano de saúde do seu filho ou de um paciente sob seus cuidados limita a um número fixo de sessões mensais de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia ou terapia ocupacional, mesmo quando o médico prescreveu mais do que isso, essa prática acaba de ser declarada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça, em uma decisão que vale para o país inteiro.

O julgamento aconteceu sob o rito dos recursos repetitivos, regulado pelo artigo 1.036 do Código de Processo Civil de 2015. Isso significa que a tese fixada não vale apenas para as partes daquele processo específico: ela se torna de observância obrigatória por todos os juízes e tribunais do Brasil em qualquer caso que discuta a mesma questão jurídica, inclusive nos processos que já estavam em andamento antes do julgamento.

A tese fixada pelo STJ

"É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA)."

Em outras palavras: a operadora de plano de saúde não pode impor um teto contratual ou regulamentar (do tipo "no máximo dez sessões por mês") quando o profissional responsável pelo tratamento prescreve uma quantidade maior. Prevalece a indicação médica ou multiprofissional, não a tabela da operadora.

Por que o STJ considerou a limitação abusiva

O acórdão se apoia principalmente no artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, que define o que é considerado cobertura obrigatória, e no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que trata de cláusulas abusivas em contratos de adesão. O relator também citou o julgamento anterior da própria Segunda Seção no EREsp 1.889.704/SP, de 2022, no qual o STJ já havia firmado esse entendimento antes mesmo de a Agência Nacional de Saúde Suplementar editar as Resoluções Normativas 465 e 469, de 2021, que tratam da cobertura de terapias para TEA.

Esse detalhe importa na prática: como o entendimento já vinha sendo aplicado antes das resoluções da ANS, ele não depende delas para valer. A limitação contratual já era considerada ilegal independentemente de regulamentação posterior da agência reguladora.

O que fazer se o plano limitar ou negar as sessões

Com o tema já fixado como precedente qualificado, a estratégia muda bastante em relação a uma negativa isolada: a família não precisa mais convencer o juiz de que a limitação é abusiva a partir do zero, o STJ já decidiu essa questão de forma vinculante. O que normalmente resta em disputa é a aplicação concreta ao caso: se a prescrição está bem fundamentada, se o contrato tem alguma particularidade, e se cabe pedido de urgência para garantir a continuidade do tratamento enquanto o processo corre.

Na prática, reúna três documentos antes de buscar orientação:

• a prescrição médica ou relatório multiprofissional com a quantidade de sessões recomendada;
• a negativa ou limitação da operadora, de preferência por escrito (e-mail, carta, protocolo de atendimento);
• o histórico de sessões já realizadas e a evolução do tratamento, quando houver.

Conclusão

O Tema 1.295 do STJ fortalece de forma significativa a posição de quem enfrenta limitação de terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista dentro de um plano de saúde. Mas a tese fixada resolve a questão jurídica em tese, cada contrato e cada histórico de negativa ainda precisa ser analisado individualmente para saber o caminho mais rápido: reclamação administrativa junto à ANS, notificação extrajudicial à operadora, ou ação judicial com pedido de tutela de urgência.

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Aviso Legal: Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, apresentando um resumo de decisão judicial pública. Não substitui a análise individual de um caso concreto nem constitui aconselhamento jurídico definitivo. Para saber se essa decisão se aplica à sua situação específica, fale com um advogado.

Fonte dos dados do julgado: acórdãos públicos do Superior Tribunal de Justiça, disponibilizados como dados abertos sob licença CC-BY 4.0. Consulta ao inteiro teor original disponível no site do STJ.