Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Cirurgia Plástica Reparadora Após Bariátrica
Ficha do julgado
| Tema | Tema Repetitivo 1.069/STJ |
| Processo | REsp 1.870.834 |
| Órgão julgador | Segunda Seção do STJ |
| Relator | Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva |
| Julgamento | 13/09/2023 |
| Publicação | 19/09/2023 (DJE) |
Quem passou por cirurgia bariátrica e emagreceu de forma acentuada, muitas vezes fica com grandes dobras de pele que causam assaduras, infecções de repetição, dor e limitação de movimento. Se o plano de saúde negou a cirurgia plástica para remover esse excesso de pele, alegando que se trata de procedimento estético, essa negativa contraria uma tese já fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, com efeito obrigatório para todos os processos do país que discutem a mesma questão.
O julgamento ocorreu sob o rito dos recursos repetitivos, com base nos artigos 1.036 e 1.040 do Código de Processo Civil de 2015, e resultou no Tema 1.069 do STJ.
A tese fixada pelo STJ
"(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".
Em outras palavras: se o médico que acompanha o paciente indica a cirurgia como reparadora ou funcional (e não como puramente estética), o plano deve cobrir o procedimento. A operadora só pode questionar essa indicação através de uma junta médica formal, com profissionais pagos por ela, e mesmo assim o paciente não perde o direito de recorrer à Justiça se a junta decidir contra ele.
Por que o STJ decidiu assim
A decisão parte da ideia de que a cirurgia bariátrica é um tratamento contínuo, não um evento único. O excesso de pele que sobra depois do emagrecimento acentuado costuma gerar problemas de saúde reais (dermatites, infecções fúngicas e bacterianas de repetição, restrição de mobilidade), o que caracteriza a remoção cirúrgica como parte do tratamento da obesidade mórbida, e não como procedimento estético independente.
O acórdão também considera a mudança trazida pela Lei 14.454/2022, que alterou o artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, tornando expresso que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é uma lista fechada quando existe comprovação científica de eficácia do tratamento indicado pelo médico assistente.
Quando o plano pode exigir junta médica
O STJ não retirou do plano toda possibilidade de questionar a indicação. Quando há dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético do procedimento, a operadora pode convocar uma junta médica, formada por profissionais que vão avaliar tecnicamente a divergência entre o médico assistente do paciente e o médico indicado pela operadora. A diferença importante é que os honorários dessa junta são pagos pela operadora, não pelo paciente, e o resultado da junta não impede o beneficiário de buscar a Justiça se discordar do parecer.
O que fazer se o plano negar a cirurgia
Com o tema já fixado como precedente qualificado, a discussão deixa de ser sobre se a cobertura é devida em tese, o STJ já respondeu essa pergunta, e passa a ser sobre a comprovação do caráter reparador ou funcional no caso concreto.
Reúna estes documentos antes de buscar orientação:
- o relatório do médico assistente detalhando a indicação da cirurgia plástica e o caráter reparador ou funcional do procedimento;
- exames ou laudos que comprovem os problemas de saúde causados pelo excesso de pele, quando houver;
- a negativa da operadora por escrito, ou a convocação de junta médica, se for o caso.
Conclusão
O Tema 1.069 do STJ fortalece a posição de quem enfrenta negativa de cirurgia plástica reparadora após bariátrica, mas a tese fixada resolve a questão jurídica em tese. Cada negativa ainda precisa ser analisada de acordo com o relatório médico e a justificativa apresentada pela operadora, para definir se o caminho mais rápido é uma reclamação administrativa, uma notificação extrajudicial ou uma ação judicial.
Aviso Legal: Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, apresentando um resumo de decisão judicial pública. Não substitui a análise individual de um caso concreto nem constitui aconselhamento jurídico definitivo. Para saber se essa decisão se aplica à sua situação específica, fale com um advogado.
Fonte dos dados do julgado: acórdãos públicos do Superior Tribunal de Justiça, disponibilizados como dados abertos sob licença CC-BY 4.0. Consulta ao inteiro teor original disponível no site do STJ.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?+
Sim, quando a cirurgia plástica tem caráter reparador ou funcional e foi indicada pelo médico assistente. O STJ fixou essa tese no Tema 1.069, julgado pela Segunda Seção sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, por entender que a remoção do excesso de pele é parte do próprio tratamento da obesidade mórbida, e não um procedimento isolado.
O que significa caráter 'reparador ou funcional' da cirurgia plástica?+
Significa que o procedimento não tem finalidade apenas estética, mas serve para corrigir um problema físico ou funcional decorrente da perda de peso acentuada, como dobras de pele que causam assaduras, infecções, dor ou limitação de movimento. É essa natureza reparadora, atestada pelo médico assistente, que dá direito à cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
O plano de saúde pode negar a cirurgia alegando que é apenas estética?+
O plano pode ter dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético do procedimento, mas nesse caso o STJ decidiu que a operadora deve usar o procedimento de junta médica, formada para dirimir a divergência entre o médico assistente do paciente e o médico da operadora, arcando com os honorários dos profissionais dessa junta. A operadora não pode simplesmente negar a cirurgia sem esse procedimento.
Se a junta médica for contrária ao paciente, ele perde o direito de recorrer à Justiça?+
Não. O próprio STJ deixou expresso que, em caso de parecer desfavorável da junta médica à indicação clínica do médico assistente, o beneficiário mantém o direito de buscar a Justiça, e o juiz não fica vinculado ao parecer da junta médica ao decidir o caso.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia plástica pós-bariátrica?+
O primeiro passo é reunir o relatório do médico assistente detalhando a indicação e o caráter reparador ou funcional do procedimento, além da negativa da operadora por escrito. Com o Tema 1.069 já fixado como precedente qualificado, esses documentos costumam ser suficientes para embasar uma reclamação administrativa ou uma ação judicial, mas cada negativa tem particularidades que precisam ser analisadas caso a caso.